小児植込型補助人工心臓装着手術実施医基準及び要項
小児補助人工心臓装着手術実施医基準
１．心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国 際会員であ
る。
２．日本小児循環器学会、日本人工臓器学会、日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会の すべてに所属
している。
３．補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理委員会が承認した 研修(＊1)を終了
し、かつ、本補助人工心臓システムについての研修プログラムを受講 している。
４．術者または指導的助手として、補助人工心臓、左心バイパスあるいは左心系脱血を伴う ECMO の 3 例
以上の装着経験を有する。かつ、少なくとも１例以上の補助人工心臓植 え込み術の経験がある。
５．上記基準に基づき、補助人工心臓治療関連学会協議会による認定を受けている。
＊1：補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理委員会が承認 した研修プログラムとし
ては、現在行われている 5 つの研修プログラム（東京大・ 東京女子医大共催補助人工心臓研修コース、国
立循環器病研究センター・JACVAS の コース、西日本補助人工心臓研修セミナー、東北・北海道地区補助人
工心臓研修コ ース、九州・沖縄地区補助人工心臓研修コース）のどれかの参加証明の添付でよい。
補助⼈⼯⼼臓治療関連学会協議会
〒112-0004東京都⽂京区後楽 2-3-27テラル後楽ビル１F
特定⾮営利活動法⼈⽇本胸部外科学会内
更新⽇：2018.08
小児補助人工心臓装着手術実施医の新規認定申請に関わる審査要領
2021 年 10 月 19 日
補助人工心臓治療関連学会協議会
植込型補助人工心臓実施基準管理委員会
Ⅰ. 全般的事項
申請に際しては以下の諸点にご留意ください。
1. 次節の「申請書作成要領」の記載に沿って、簡潔で必要十分な申請書を作成してください。その際、申請書を
裏付ける参考資料を整理ののち添付してください。
2. 添付する資料には該当の資料番号（1-1、3-1…等）を付けてください。
3. 診療や手術の記録は、個人を特定できる情報を必ず消してから提出して下さい。マスキングがされていない資
料は、破棄又は返却の上、再提出を求めます。
4. 送付期限：2021 年 12 月 9 日（木）必着
5. 申請書類の送付先：申請書類は 4 部 作成し、下記に送付してください。
送付後の申請書類は返却せず、審査終了後に破棄します。
必要な場合は送付前に自身でコピーを取って保管して下さい。
送付先： 植込型補助人工心臓実施基準管理委員会
〒112-0004 東京都文京区後楽 2-3-27 テラル後楽ビル１階
日本胸部外科学会内
Ⅱ. 申請書作成要領
申請書には次の項目の記載を必要とします。なお必要となる項目および内容は補助人
工心臓治療関連学会協議会および植込型補助人工心臓実施基準管理委員会による実施
医認定基準（別紙参照）に対応しています。
【A】 申請者の氏名、所属施設名、役職、住所・電話番号・FAX 番号・E-mail アドレス等（別紙申請書）
（1） 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国際会員であ
る。
（1−1） 別紙申請書に記入するとともに、認定書（写し）を添付すること。
（2） 日本小児循環器学会、日本人工臓器学会、日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会のすべてに所属し
ている。
（2−1） 別紙申請書に所属学会の会員番号を明記すること。
（3） 補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理委員会が承認した研修を修了し、
かつ、本補助人工心臓システムについての研修プログラムを受講している。
（3−1） 本補助人工心臓の研修プログラム受講書（写し）を添付すること。
（3-2） 以下のいずれかの研修プログラム受講証（写し）を添付すること。
東京大・東京女子医大共催補助人工心臓研修コース
国立循環器病研究センター・JACVAS のコース
西日本補助人工心臓研修セミナー
東北・北海道地区補助人工心臓研修コース
九州・沖縄地区補助人工心臓研修コース
（4） 術者または指導的助手として、補助人工心臓、左心バイパスあるいは左心系脱血を伴う ECMO の 3
例以上の装着経験を有する。且つ、少なくとも１例以上の補助人工心臓植え込み術の経験がある。
（4−1） 機械的補助循環経験例リストを作成し、3 例の手術記録（写し）を添付すること。
Ⅲ. 小児用補助人工心臓実施医認定登録・更新に関わる費用
認定申請料はかかりませんが、小児用補助人工心臓実施医に認定された場合は実施 医認定登録料として 1 万円を申し受けます。また、5 年毎の更新を必要としますが、 更新時には実施医認定登録更新料として 1 万円を申し受けます。認定通知があった 場合、速やかに登録料をお振込みください。
振り込み口座は、認定通知時にお知らせします
認定書送付先・お問合せ先
補助人工心臓治療関連学会協議会
〒112-0004 東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル１階
特定非営利活動法人日本胸部外科学会 内
Email: vad-adm@umon.ac.jp
※幣研究会ではお問合せにはお答え致しかねます。直接上記へお問合せ下さい。
【必要書類】
