植込型補助人工心臓認定実施医基準及び要項

植込型人工心臓実施医新規認定基準

 (1) 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国 際会員である。

　(2) 日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本人工臓器学会に所属している。

　(3) 補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理委員会が承認した 研修プログラムを受講

　　している。 なお、研修プログラムとしては、現在行われている5つの研修プログラム(東京大・東 京女子医大

　　共催補助人工心臓研修コース、国立循環器病研究センター・JACVASのコー ス、西日本補助人工心臓研修セミ

　　ナー、東北・北海道地区補助人工心臓研修コース、九 州・沖縄地区補助人工心臓研修コース)のどれかとす

　　る。

　(4) 術者または指導的助手として3例以上の補助人工心臓装着手術経験を持つ。原則として 日本で補助人工心臓

　　として製造販売承認を受けているデバイスまたは臨床治験デバイ スの手術経験とする。（＊1）

　(5) 上記基準に基づき、補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理 委員会が認定する。 

　＊1：なお、遠心ポンプを使用した左心バイパス（ここでは左心脱血-大動脈送血を指す）に ついても、手術手技

　　　上同等と見做すことができるので補助人工心臓の経験として含めること ができる。

　　　但し、LV vent付きのCentral ECMOはVADの経験としては認めない。 

　　植込み型補助人工心臓の正中切開を伴わないデバイス交換手術は何例実施しても 1 例の みを手術経験として

　　含めるものとする。 

補助人工心臓治療関連学会協議会

〒112-0004東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル１F

特定非営利活動法人日本胸部外科学会 内 

更新日：2019.05 

植込型補助人工心臓実施医の新規認定申請に関わる審査要領

20201年 10 月 19 日

補助人工心臓治療関連学会協議会

植込型補助人工心臓実施基準管理委員会 

Ⅰ. 全般的事項

申請に際しては以下の諸点にご留意ください。

　1. 　次節の「申請書作成要領」の記載に沿って、簡潔で必要十分な申請書を作成 してください。

   　　その際、申請書を裏付ける参考資料を整理ののち添付してく ださい。

2.　 添付する資料には該当の資料番号（1-1、3-1…等）を付けてください。

3.　 診療や手術の記録は、個人を特定できる情報を必ず消してから提出して下さ い。マスキングがされていな

　　い資料は、破棄又は返却の上、再提出を求めま す。

4.　 送付期限：2021 年 12 月 9 日（木）必着

5. 　申請書類の送付先：申請書類は 4 部 作成し、下記に送付してください。 送付後の申請書類は返却せず、

　　審査終了後に破棄します。 必要な場合は送付前に自身でコピーを取って保管して下さい。

　　　　送付先： 植込型補助人工心臓実施基準管理委員会

　　　　〒112-0004 東京都文京区後楽 2-3-27 テラル後楽ビル１階

　　　　特定非営利活動法人 日本胸部外科学会内

Ⅱ. 申請書作成要領

 申請書には次の項目の記載を必要とします。なお必要となる項目および内容は補助人 工心臓治療関連学会協議会および植込型補助人工心臓実施基準管理委員会による実施 医認定基準（別紙参照）に対応しています。

【A】 申請者の氏名、所属施設名、役職、住所・電話番号・FAX 番号・E-mail アド レス等（別紙申請書）　

　（1） 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本 心臓血管外科学会国際会員である。

（1−1） 別紙申請書に記入するとともに、認定書（写し）を添付すること。

　（2） 日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本人工臓器学会に所 属している。

（2−1） 別紙申請書に所属学会の会員番号を明記すること。

　（3） 補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管 理委員会が承認した研修プログラムを

　　　　受講している。

（3−1） 以下のいずれかの研修プログラム受講証（写し）を添付すること。

　　　　　　東京大・東京女子医大共催補助人工心臓研修コース

　　　　　　国立循環器病研究センター・JACVAS のコース

　　　　　　西日本補助人工心臓研修セミナー

　　　　　　東北・北海道地区補助人工心臓研修コース

　　　　　　九州・沖縄地区補助人工心臓研修コース

　（4） 術者または指導的助手として3例以上の補助人工心臓装着手術経験 を持つ。原則として日本で補助人工心

　　　　臓として製造販売承認を受け ているデバイスまたは臨床治験デバイスの手術経験とする。

　　　　なお、遠心ポンプを使用した左心バイパス（ここでは左心脱血-大 動脈送血を指す）についても、手術

　　　　手技上同等と見做すことができ るので補助人工心臓の経験として含めることができる。 　　　　　

　　　　但し、LV vent 付きの Central ECMO は VAD の経験としては認めない。

（4−1） 補助人工心臓経験例リストを作成し、3 例分の手術記録（写し）を 添付すること。

Ⅲ. 植込型補助人工心臓実施医認定登録・更新に関わる費用

認定申請料はかかりませんが、植込型補助人工心臓実施医に認定された場合は実

施医認定登録料として 1 万円を申し受けます。また、5 年毎の更新を必要とします

が、更新時には実施医認定登録更新料として 1 万円を申し受けます。認定通知が

あった場合、速やかに登録料をお振込みください。

振り込み口座は、認定通知時にお知らせします。

認定書送付先・お問合せ先

補助人工心臓治療関連学会協議会

〒112-0004　東京都文京区後楽2-3-27　テラル後楽ビル１階

特定非営利活動法人日本胸部外科学会　内

EMAIL: vad-adm@umin.ac.jp

※幣研究会では、お問い合わせにはお答え致しかねます。上記へ直接お問い合わせください。

【必要書類】